האם הביטוח הפרטי מכסה תרופות שלא כלולות בסל הבריאות הממלכתי

המושג סל הבריאות נשמע לכם כמו דבר מובן מאליו? אתם לא לבד, רוב האנשים מתייחסים לסל הבריאות כמעין סל שבו יש את כל התרופות שיכולות לסייע להם במקרה הצורך, אבל בפועל, העולם הרפואי מתקדם בקצב מסחרר והמדע מציע כמעט מדי חודש טיפולים חדשים, תרופות ביולוגיות מתקדמות או תרופות מותאמות אישית שלא נכנסות אוטומטית לסל.

כאן גם מתחיל האתגר, מה קורה כאשר התרופה שהרופא ממליץ עליה לא ממומנת באמצעות הסל, והעלות שלה נמדדת בעשרות אלפי שקלים בחודש? זו נקודת המפגש בין הצורך הרפואי האישי לבין השאלה האם הביטוח הפרטי באמת מכסה את אותן תרופות, ועד כמה ניתן להסתמך עליו ברגע האמת. פרש קונספט עושים לכם סדר ומסבירים את כל מה שצריך לדעת רגע לפני שחותמים על הפוליסה.

מהן תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות ומדוע זה כל כך משמעותי?

הסל הציבורי בישראל מעודכן אחת לשנה, לאחר דיונים סוערים על אילו תרופות ייכנסו ואילו יישארו בחוץ. הבעיה היא שהמקום מוגבל, בזמן שתחום הפיתוח הרפואי כמעט בלתי מוגבל. המשמעות היא שחולים רבים נאלצים להתמודד עם מצבים שבהם התרופה המומלצת להם, למשל טיפול ביולוגי חדשני בסוג מסוים של סרטן, תרופה חדשה או ייחודית לטיפול במחלות נוירולוגיות מתקדמות, או תרופה ייחודית לחולי מחלות נדירות, בכלל לא כלולה בסל.

העלות של התרופות האלו עלולה להגיע לעשרות ואף מאות אלפי שקלים בחודש ובמצבים כאלה, למשפחה ממוצעת כמעט בלתי אפשרי לממן את הטיפול, והביטוח הפרטי הופך מציל חיים ממש.

איך ביטוח בריאות פרטי נכנס לתמונה?

ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל נבנים כך שייתנו מענה בדיוק לנקודות החסרות של המערכת הבריאות הציבורית. רוב הפוליסות מציעות מסלול ייעודי שמכסה תרופות שאינן כלולות בסל, ומספק החזר חלקי או מלא על רכישתן. אך כדאי לדעת, קיימים הבדלים חשובים, לא כל פוליסה מכסה כל סוג תרופה, ולפעמים מדובר בכיסוי מוגבל לסכום שנתי מסוים או לרשימת תרופות שהוגדרה מראש.

ביטוח בריאות קבוצתי מול אישי

ביטוח אישי מבטיח התאמה אישית מלאה, המבוטח בוחר את המסלולים לפי מצבו הרפואי, ההיסטוריה המשפחתית והתקציב. מנגד, העלות החודשית לרוב גבוהה יותר,ואף ייתכנו החרגות בשל בעיה רפואית קיימת, לעומת זאת  בביטוח קבוצתי המעסיק או ועד העובדים רוכש פוליסה רחבה לכלל העובדים והתוצאה היא מחיר נמוך משמעותית לאדם וכיסוי רחב שמותאם לצרכי הקבוצה.

ההשפעה של העובד על תנאי הפוליסה מצומצמת יותר. כאן טמון הערך המוסף של ליווי מקצועי, פרש קונספט מתמקדת בהתאמה חכמה של ביטוחי בריאות קבוצתיים, כך שהעובדים יקבלו את ההגנה שהם זקוקים לה גם במצבי קיצון, כמו מימון תרופות יקרות תרופות שלא בסל הבריאות מה כדאי לבדוק בפוליסה לפני שחותמים עליה?

כדאי לשים לב גם לנושא תרופות מיובאות או מיוחדות, הניתנות באישור משרד הבריאות לפי סעיף 29 ג בביטוחים קבוצתיים. מדובר בתרופות שאינן רשומות בישראל, אך ניתן לייבאן באופן פרטני עבור מטופל בהליך מוסדר.

איך לבדוק את הזכאות, צעד אחר צעד

התהליך מתחיל בקריאת תנאי הפוליסה, גם אם זה נשמע מתיש. כדאי להבין מה בדיוק כלול, ולבקש מהסוכן הסבר ברור על סעיפי הכיסוי. השלב הבא הוא פנייה ישירה לחברת הביטוח עם המלצה רפואית מהגורם המטפל. לפעמים נדרשים מסמכים רפואיים נוספים או חוות דעת שנייה.

כדאי לדעת שגם אם נדמה שהתרופה לא נכללת, יש מקום לבקש בדיקה חוזרת, לפעמים באמצעות פנייה מסודרת בליווי איש מקצוע. המבוטח צריך להיות אקטיבי: לבדוק, לשאול, לערער במידת הצורך. רוצים טיפ? תשמרו תמיד עותקים מכל מסמך רפואי ותקשורתי מול חברת הביטוח, כך ניתן לקצר תהליכים ולהימנע מעיכובים מיותרים.

בסופו של דבר, הצרכים של משפחה עם היסטוריה של מחלות לב שונים מאוד מצרכים של עובד צעיר ובריא. התאמה נכונה דורשת בחינה של מצב רפואי, גיל, סיכונים עתידיים וגם סגנון חיים. לכן, מומלץ מאוד להיעזר במומחים בתחום הביטוח הקבוצתי, כמו הצוות של פרש קונספט, כדי לוודא שהכיסוי מתאים לא רק להיום, הוא מתאים גם למחר.