התוצאה מיידית של הרפורמה בביטוח הבריאות היא לעליה ניכרת בפרמיות של ביטוחי הבריאות בישראל. בא לברך יצא מקלל, רצה לתרום לריסון יוקר המחיה וגרם להיפוכו של דבר. כל עוד מערכת הבריאות הציבורית לא תשפר מהותי את ביצועיה לא יהיה תחליף לביטוח בריאות פרטי.
באוקטובר 2023 נכנסו לתוקף שתי רפורמות משמעותיות בתחום ביטוח הבריאות במדינת ישראל. רפורמה אחת של משרד הבריאות ורפורמה שניה של משרד האוצר. שתי הרפורמות השפיעו מאד הן על התוכן של פוליסות ביטוחי הבריאות והן על הפרמיות אשר חברות הביטוח דורשות בגין ביטוחים אלה.
בהתאם לרפורמה של משרד האוצר, משרד המפקח על הביטוח (הרגולטור) יצר רובד ביטוחי בסיסי שחובה לרכוש אותו לפני שניתן לרכוש כיסויים אחרים. הרובד כולל: כיסוי להשתלות, ניתוחים בחו"ל ותרופות שאינן בסל הבריאות.
הרגולטור קבע שהכיסויים הללו יהיו אחידים – הווה אומר, שתכולתם תהיה זהה בין כל חברות הביטוח. אבל הוסיף שחברות הביטוח רשאיות להרחיב את תכולת הכיסויים הללו ולטייב ולשפר אותם.
מאז אוקטובר 2023, מרבית חברות הביטוח, כמצופה, אימצו את המלל המינימלי של המפקח על הביטוח בפוליסות הפרט שהן מוכרות. במקביל, חלק לא מבוטל מהן סירבו לאשר הרחבות עבור ביטוחים קבוצתיים.
חשוב לדעת שהכיסוי האחיד, למרות יתרונות מסוימים, אינו מספק והינו נחות ביחס לכיסויים המומלצים על ידי מומחים בתחום ואינם תואמים את הצורך הנגזר מהחוסרים הקיימים במערכת הבריאות במדינת ישראל ובסל הבריאות.
לרפורמות שהוכתבו על ידי הרגולטור היו שתי מטרות עיקריות. האחת לעצור ולרסן את הרפואה הפרטית והשנייה להוזיל את עלות ביטוחי הבריאות ובכך לתרום תרומה מסוימת למלחמה ביוקר המחיה במדינת ישראל. הדגל שבעזרתו ניסה המפקח על הביטוח לרתום את הציבור, את הכנסת ואת התקשורת לרפורמות היה השימוש בטרמינולוגיה השגויה והמטעה של מלחמה בכפל הביטוח.
בפועל ניתן לומר כבר היום בוודאות שהרפורמה נכשלה, כי לא רק שלא הוזילה את מחירי הביטוח הפרטי, אלא יקרה אותם בצורה ניכרת. ולא רק שלא ריסנה את השימוש ברפואה הפרטית, אלא הגבירה את השימושים בה בשיעור ניכר.
אדם רוכש ביטוח בריאות פרטי על מנת שתעמוד לרשותו זכות הבחירה, של רופא, מקום קבלת הטיפול והעיתוי. כל עוד הרפואה הציבורית תתקשה להתמודד עם דרישות אילו, לא ניתן יהיה לעצור או לרסן את הצורך ברפואה פרטית והביטוח הפרטי הוא הכח המניע, הדלק ומקור המימון של מוצר חשוב זה.
לצערנו הקיצוצים התקציביים, המחסור ברופאים, האנרכיה, חוסר התכנון וחוסר הראיה האסטרטגית המאפיינת את מערכת הבריאות לא מבטיחים עתיד ורוד יותר בסוגיות חשובות אילו. כלומר הביטוח הפרטי ימשיך להיות צורך מהותי וחשוב להבטחת הזמינות והאיכות ל הרפואה במדינת ישראל.
לגבי הפרמיות אנו עדים לעליה שנעה בין 20% ועד 60% במחירי הפרמיות לביטוחי הבריאות השונים. ברובדי הבסיס אנו עדים לעליה ממוצעת של כשלושים אחוזים וברובדי ההרחבה העליות משמעותיות הרבה יותר ותלויות בהיקפי הכיסוי המבוקשים.
לעליה בפרמיות יש שלוש סיבות עיקריות: האחת חוסר יציבות. מדובר במוצרי ביטוח חדשים וכאשר קיימת אי וודאות השוק נוהג לגבות "פרמיה" בגין אי וודאות זו. הסיבה השנייה היא הרחבות בהיקף הכיסוי שהפקוח על הביטוח כפה, שלחלק מהן עלולה להיות משמעות כבדה מאד מבחינת העלות. הדוגמא העיקרית היא הרחבת הכיסוי לתרופות מיוחדות (29/ג) בהיקף חריג, מיותר לטעמי ויקר מאוד שמתחדש כל שנתיים.
והסיבה השלישית היא עליה משמעותית בביקושים, בעיקר בניתוחים הפרטיים שנובעת מהתפקוד הירוד של המערכת הציבורית.
המצב החדש מחייב את הציבור לשקול היטב את צעדיו ולעשות את הבחירה הנכונה בהיקף הביטוח והכיסויים שהוא רוכש לעצמו כפועל יוצא מהתקציב העומד לרשותו. הרגולטור מאשר במסגרת הרפורמה "לפרק" את הכיסויים, כך שבסופו של דבר יועץ מנוסה ומקצועי יוכל לבחור לכל קבוצה מבוטחת את הכיסוי הביטוחי המיטבי תחת שיקולי עלות תועלת.
ובסיפא לרשימה זו ראוי להתייחס בכמה מילים לשאלה האם הביטוח הנכון הוא ביטוח משלים שב"ן או ביטוח מהשקל הראשון. ללא ספק ביטוח מהשקל הראשון מבטיח קבלת שירות רפואי זמין יותר ומהיר יותר. יחד עם זאת שוב נכנס שיקול העלות.
לאחרונה אנו עדים לחברות ביטוח שפועלות להקמת מוקדי שירות שיסייעו למבוטח להתנהל מול קופת החולים ויסייעו לחבר בין הביטוח הפרטי לביטוח המשלים ולמנוע מהמבוטח להתמודד בנפרד מול שני גורמים מבטחים נפרדים. כאשר מוקדי שירות אילו יהיה זמינים לכלל המבוטחים, יתכן וניתן יהיה לוותר על הביטוח מהשקל הראשון ולהסתפק בביטוח משלים שב"ן.
ובסיפא לצערי פעם נוספת ברפורמה שהוביל הפקוח על הביטוח כמו ברפורמות רבות אחרות בעשור האחרון יצא שכרנו בהפסדינו.
הכותב הוא ד"ר אודי פרישמן, יו"ר חברת פרש קונספט. בעבר שימש כסגן מנהל בית החולים אסותא וסמנכ"ל הפניקס