ISO 27001
חותם אמינות D&B
תפריט

תקופת אכשרה בביטוח בריאות – מתי הביטוח נכנס לתוקף?

ביטוח בריאות הוא נושא חשוב ורלוונטי לכל אדם. כאשר אנו מצטרפים לביטוח בריאות פרטי או לשירותי בריאות נוספים (שב"ן) של קופות החולים, חשוב להבין מהי תקופת האכשרה ומה משמעותה.

מהי תקופת אכשרה בביטוח בריאות

תקופת אכשרה היא פרק זמן שנקבע על ידי חברות הביטוח, החל מרגע ההצטרפות לביטוח ועד למועד שבו ניתן להתחיל לממש את השירותים וההטבות הכלולים בפוליסה. בדרך כלל, תקופה זו בביטוח בריאות נמשכת מספר חודשים בודדים ועד שנה בחלק מהכיסויים. חשוב להבין שבמהלכה, המבוטח משלם את דמי הביטוח, אך עדיין אינו זכאי לקבל את מלוא השירותים המוצעים בפוליסה. מטרתה של תקופה זו היא למנוע ניצול לרעה של מערכת הביטוח על ידי מבוטחים חדשים.

 

מה זה תקופת אכשרה

ההבדל בין תקופת אכשרה לתקופת המתנה

לעיתים, המונחים "תקופת אכשרה" ו"תקופת המתנה" מעורבבים זה בזה, אך למעשה הם מתייחסים למושגים שונים. תקופת אכשרה מתייחסת לפרק הזמן שלאחר ההצטרפות לביטוח, שבמהלכו המבוטח עדיין אינו זכאי לקבל את מלוא השירותים. לעומת זאת, תקופת המתנה מתייחסת לפרק הזמן שבין הגשת תביעה לבין קבלת התשלום או השירות המבוקש. למשל, בביטוחי סיעוד, ישנה לרוב תקופת המתנה של מספר חודשים לאחר ההכרה של המבוטח כסיעודי ועד לקבלת התשלומים.

 

חשיבות ביטוח בריאות פרטי

למרות שמדינת ישראל מספקת שירותי בריאות ציבוריים באמצעות קופות החולים, ישנם מקרים שבהם ביטוח בריאות פרטי יכול להיות חיוני. ביטוח פרטי מאפשר גישה מהירה יותר לבדיקות ולרופאים מומחים, כמו גם כיסוי לטיפולים וניתוחים בארץ ובחו"ל. בנוסף, ביטוחי בריאות פרטיים מציעים לרוב פיצוי במקרה של מחלה קשה, סכום כסף שיכול לסייע למבוטח ולמשפחתו להתמודד עם ההשלכות הכלכליות של מצבים רפואיים מורכבים. יחד עם זאת, חשוב לזכור שגם בביטוח פרטי קיימת תקופת אכשרה.

 

תקופת אכשרה בביטוח קבוצתי

ביטוח בריאות קבוצתי, (ביטוח הקיים לרוב בחברות וארגונים -עבור עובדי החברה/הארגון), עשוי להציע תנאים מיוחדים בנוגע לתקופת האכשרה. במקרים מסוימים, היא עשויה להיות קצרה יותר או לא לחול כלל עבור עובדים ובני משפחותיהם המצטרפים לפוליסת ביטוח קבוצתי . אולם, חשוב לבדוק את פרטי הפוליסה הקולקטיבית ולהבין את התנאים הספציפיים הנוגעים לתקופה מוגדרת זו. במקרים מסוימים, עובדים המצטרפים לביטוח הקבוצתי עשויים עדיין להידרש לעבור תקופת אכשרה מלאה או חלקית בהתאם לתנאי הפוליסה הקבוצתית.

 

הסבר המבוטח על תחילת תקופת הפוליסה

 

מקרים מיוחדים

קיימים מקרים מיוחדים שבהם תקופת האכשרה במסגרת של ביטוח בריאות עשויה להשתנות. אחת הדוגמאות הבולטות היא מקרה של הריון. נשים הרות שמצטרפות לביטוח בריאות פרטי עשויות להידרש לתקופת אכשרה ארוכה יותר, לעיתים עד 12 חודשים, לפני שיוכלו לקבל כיסוי הקשור להריון ולידה. הסיבה לכך היא שחברות הביטוח רוצות להימנע ממצב שבו נשים מצטרפות לביטוח רק כאשר הן כבר בהיריון, במטרה לקבל כיסוי מידי. מקרה מיוחד נוסף הוא כאשר אדם עובר מחברת ביטוח אחת לאחרת. במצב כזה, לעיתים ניתן לוותר על תקופת האכשרה או לקצר אותה משמעותית, בתנאי שהמבוטח עבר ישירות מפוליסה פעילה בחברה אחרת ללא הפסקה בכיסוי הביטוחי. יחד עם זאת, חשוב לשים לב שלא תמיד מובטחת רציפות זכויות בעת מעבר בין חברות ביטוח, ויש לבדוק זאת עם סוכן הביטוח או עם נציגי חברת הביטוח החדשה.

חידוש ביטוח לאחר מימוש הפוליסה

במקרים שבהם מבוטח מימש חלק מסוים של פוליסת הביטוח, כמו סעיף מחלות קשות, ייתכן שיידרש פרק זמן ממושך יותר לפני שיוכל לחדש את הכיסוי באותו סעיף. בדרך כלל, תקופת האכשרה במקרים אלה עשויה להיות ממושכת יותר, לעיתים עד שישה חודשים. ישנם גם מקרים שבהם לא ניתן לחדש כלל את הכיסוי עבור סעיף ספציפי לאחר שנעשה בו שימוש.

לסיכום

מדובר על  היבט חשוב בביטוח בריאות, המשפיע על הזכאות של מבוטחים לקבלת שירותים ותשלומים. חשוב להבין את ההבדלים בין תקופת אכשרה ביטוח בריאות להמתנה, ולבדוק את פרטי הפוליסה הספציפית כדי לדעת מתי הביטוח נכנס לתוקף. למרות קיומה של מערכת בריאות ציבורית, ביטוח פרטי יכול לספק יתרונות משמעותיים, במיוחד במקרים של קטסטרופות רפואיות כגון: השתלת איברים, טיפולים או ניתוחם מיוחדים בחו"ל, תרופות שאינן נכללות בסל הבריאות , גילוי של מחלות קשות או צורך בטיפולים מורכבים. בעת הצטרפות לביטוח בריאות, בין אם פרטי או קבוצתי, מומלץ להתייעץ עם יועץ מומלץ לביטוח בריאות כדי לוודא שמבינים היטב את תנאי הפוליסה והזכויות המגיעות למבוטח.

שתפו:

ייעוץ בביטוח בריאות קבוצתי?