הרפורמה בבריאות עשויה לשנות את פני הדברים, בכל הקשור לביטוחי הבריאות בישראל. הרפורמה מבטיחה לפשט את מגוון שירותי הביטוח בתחום הבריאות, להפחית את כפל הביטוחים ולשדרג שירותים קיימים. סוגי הביטוחים יהפכו לסטנדרט ברור, כל ביטוח והכיסויים שלו, דבר שסייע מאוד לאזרחים, לבצע השוואה בין ביטוח אחד לשני ובין חברת ביטוח אחת לאחרת. בדרך זו, יבין כל אחד את תמהיל הביטוח הבסיסי והחיוני ובמקביל, יוכל להבין את ההרחבות השונות האפשריות, חשיבותן ועלותן.
פוליסה בסיסית לכיסוי מצבי חירום שונים
מדובר בפוליסה בסיסית מצד אחד, איכותית ומקיפה מהצד השני. פוליסה בסיסית כוללת כיסויים כגון: השתלות מצילות חיים, טיפולים מצילי חיים מחוץ לישראל, כיסוי תרופות שאינן בסל הבריאות וניתוחים בחו"ל. פוליסה זו תהווה את הרובד הבסיסי של ביטוחי הבריאות הפרטיים והיא תחודש בכל שנתיים ולא בכל שנה. הרפורמה החדשה בבריאות, מאפשרת לחברות הביטוח להציע למבוטחים מגוון כיסויים בתחומי בריאות שונים, בכדי לייצר תחרות גדולה יותר וקידום של ענף ביטוחי הבריאות בישראל.
מעט היסטוריה
רפורמת הבריאות הראשונה, ראתה אור בשנת 2013, עד אז הפוליסות כללו מרכיבי פיצוי במקרים של ביצוע ניתוחים מיוחדים שנוהלו במערכת הבריאות המקומית. לאחר שלוש שנים, הוכנסו תוספות הנוגעות לנושאי הניתוחים וכתבי השירות. המפקחת על הביטוח בשנת 2016, יצרה כיסוי מאוזן ושווה בתוכנו, עבור כל חברות הביטוח בישראל. הכיסוי סיפק קבלה של מימון ניתוחים על ידי מנתחים שנמצאים בהסדר, פרט לחברות מסוימות, כגון חברות הביטוח הישיר, להן נופק אישור לקבלת מימון עבור כל רופא מנתח.
במסגרת הרפורמה הקודמת הוחלט להסיר מספר כתבי שירות כדוגמת: ביקור רופא וטיפולים מונעים. משנת 2016 ועד הרפורמה האחרונה, חודשה פוליסת הביטוח בכל שנתיים, היא נבנתה בצורה מודולרית ואפשרה לכל מבוטח להחליט אלו כיסויים נוספים הוא רוצה ולקבלם בנפרד. כל חברת ביטוח קבעה את חבילת הכיסויים ואת שם החבילה לשיווק כחבילה בסיסית. שיטה זו יצרה בלבול בקרב המבוטחים והקשתה מאוד לבצע השוואה בין פוליסות של חברות שונות.
הרפורמה החדשה שתיכנס לתוקפה באוקטובר 2023
הרפורמה החדשה קובעת מספר דברים חדשים ומשמעותיים: הראשון, יוגדר רובד כיסויים המגן מפני אירועי קטסטרופה רפואיים כגון: השתלות מצילות חיים, קבלת טיפולים מצילי חיים מיוחדים מחוץ לישראל, מימון תרופות מצילות חיים שאינן נמצאות בסל הבריאות, תרופות הנרשמות בהתאמה למטופל, מימון ניתוחים וטיפולים מיוחדים המחליפים טיפולים בחו"ל ועוד. מדובר בחבילה אחידה, בסיסית ולא יקרה. הנחות שתינתנה במסגרת החבילה, תהיינה תקפות למשך 10 שנים.
הדבר השני, תוגדר הרחבה ראשונה הקובעת שיינתן מימון לביצוע ניתוחים בארץ, באחת משלוש דרכים:
- פוליסה משלימה של שירותי בריאות שתכלול השתתפות עצמית בסך של 5000 ₪. במקרים אלה חברות הביטוח יחזירו למבוטחים את תשלום ההשתתפות העצמית, במידה והפעולה הרפואית בוצעה באמצעות השב"ן.
- דרך שנייה, באמצעות פוליסה משלימה לשב"ן שאיננה כוללת השתתפות עצמית.
- דרך שלישית, כיסוי מקיף לניתוחים החל מתשלום השקל הראשון.
הדבר השלישי, תוגדר הרחבה שנייה, אמבולטורית, הכוללת חמישה נושאים, כשכל אחד מהם יכול לכלול מספר כיסויים ומותנה בהחלטת החברה המבטחת. הכיסויים אותם ניתן לקבל בנפרד הנם:
- ייעוץ ואבחון רפואי וביצוע בדיקות.
- ליווי רפואי וקבלת טיפולים, בהמשך לאירוע בריאותי משמעותי.
- קבלת טיפולים באמצעות טכנולוגיות חדשניות המתבצעות באמצעות אביזרים רפואיים מתקדמים.
- אשפוז ביתי.
- קבלת ביטוח אחר שתנאיו לא נקבעו מראש.
כיסויים אמבולטוריים יתוכננו בהתאם לתקציב המעסיק ובהתאם לגילו של המבוטח. כל כיסוי יירכש בצורה נפרדת, בהתאם לצרכים של הלקוח כלומר, סיכוי גדול למימוש הכיסוי הביטוחי. בהמשך לכך, מחירה של הפרמיה יהיה גבוה יחסית. למעט חבילת הבסיס של הביטוח הפרטי, אין וודאות להרכב הפוליסה ולמחירה.
משמעות כתבי השירות
הרפורמה החדשה מאפשרת לחברות הביטוח למכור כתבי שירות בנפרד, למעט החבילה הבסיסית. תוספת למחלות קשות תהווה פוליסה נפרדת ולא תמצא תחת הכללים של פוליסות בריאות. משמעות הדבר, כל חברת ביטוח תוכל לקבוע בעצמה את תנאי ההרחבה והמחיר שלה.
איך ארגונים יכולים להיערך לקראת הרפורמה?
מומלץ לפנות בהקדם ליועץ ביטוח בריאות קבוצתי,שיבדוק את הפוליסה וינחה אתכם אם וכיצד להיערך לרפורמה החדשה, וכיצד למקסם את תנאי הביטוח הקיים כך שהארגון ועובדיו לא יפגעו מהשינויים הצפויים.
הערות חשובות
המבוטחים ייהנו מהנחה קבועה אצל כל חברות הביטוח, למשך 10 שנים. כמו כן, תחום הביטוח האמבולטורי וכתבי השירות, יוכל להיות מכוסה באמצעות חברת ביטוח אחרת, כל מה שיידרש מכם, לספק לחברת הביטוח אישור על בעלות פוליסת ביטוח בריאות פרטי בסיסי. בנוסף, לגבי ניתוחים, קיימת חובה לרכוש את ההרחבה באותה חברת ביטוח בה נרכשה הפוליסה הבסיסית.
מוזמנים ליצור איתנו קשר ולהתייעץ עם היועצים המקצועיים שלנו ב"פרש קונספט" חברת הייעוץ המובילה לביטוחי בריאות בישראל. הייעוץ הוא ללא עלות וללא התחייבות.
השאירו פרטים באתר או התקשרו- 077-997-0919