תקנות ביטוח בריאות קבוצתי

חברות הביטוח בישראל מציעות לאזרחים ביטוחי בריאות קבוצתיים, הניתנים, על פי רוב, באמצעות מקומות העבודה, לקבוצה של מינימום 50 אנשים, בעלי מאפיינים משותפים. ביטוחים מסוג זה תקפים למשך מספר שנים ולאחר מכן, יכול המבוטח לרכוש לעצמו פוליסה אישית, ישירות מחברת הביטוח, ללא צורך בהליך חיתום ותקופת אכשרה. העובדה שאדם נמצא בביטוח בריאות קבוצתי איננה פוגעת בזכותו לקבל שירותי ביטוח בריאות משלימים, שהם חלק מביטוח בריאות ממלכתי. אחד היתרונות של ביטוח בריאות קבוצתי הנו, מחיר הפרמיה הנמוך. 

מהו ביטוח בריאות קבוצתי?

ביטוח בריאות קבוצתי הוא למעשה, ביטוח בריאות, אותו ניתן לרכוש באמצעות חברות הביטוח, כחלק מקבוצת אנשים בעלי מאפיין משותף. רוב מוחלט של ביטוחי הבריאות הקבוצתיים ניתנים במסגרת מקום העבודה, כחלק מסגל העובדים. ביטוח בריאות קבוצתי נרכש במטרה לספק כיסוי להוצאות רפואיות מגוונת שאינן מכוסות בביטוח הבריאות הממלכתי או מכוסות באופן חלקי בלבד. התנאים של פוליסת הביטוח הקבוצתי נקבעים בהסכם שנחתם בין חברת הביטוח לבין נציג המעסיק שלכם. מדובר בפוליסת ביטוח אחידה, המספקת לכל חבריה בדיוק את אותם כיסויים. חברות הביטוח השונות מציעות מגוון רחב של פוליסות ביטוח בריאות קבוצתי והן מיועדות למצבים בריאותיים שונים: ביצוע ניתוח מיוחד מחוץ למדינת ישראל, ביצוע השתלה מצילת חיים, מימון תרופות שאינן נכללות בסל התרופות, ביטוח מחלות קשות, ביטוח טיפולי שיניים מורכבים וביטוח תאונות אישיות.

לביטוח בריאות קבוצתי מספר מאפיינים

ביטוח בריאות קבוצתי מיועד לקבוצות של מינימום 50 אנשים, העובדים במקום מסוים או בארגון מסוים. תנאי הביטוח הקבוצתי נקבעים באמצעות הסכם דברים שנערך בין הגוף המבטח לבין המעסיק של הקבוצה. ברוב מכריע של הפוליסות הקבוצתיות, מחיר הפרמיה יהיה זהה לכל המבוטחים בקבוצה. המחיר נקבע, על פי רוב, בהתאם לגילאים של חברי הקבוצה. המצטרפים לביטוח בריאות קבוצתי אינם נדרשים לעבור חיתום (מילוי הצהרת בריאות וביצוע בדיקות שונות), במקרים מסוימים יתבצע חיתום מקוצר. הבעלים של הפוליסה הוא בעל העסק, החברה או התאגיד ולמבוטח אין יכולת להשפיע בשום צורה על תנאי הפוליסה. במקרה של אירוע בריאותי המצריך את הפעלת הפוליסה, על המבוטח להגיש תביעה, חברת הביטוח תעמוד מאחורי ההוצאות של הטיפול או באמצעות תשלום ישיר לגוף המטפל או, באמצעות העברת הכסף למבוטח. מומלץ לארגון להסתייע ביועץ לביטוחי בריאות קבוצתיים כדי להבטיח שהמבוטחים והארגון יקבלו את התנאים הטובים ביותר.

תקנות ההמשכיות – אלמנט חשוב בביטוח קבוצתי

המשכיות ביטוחית עוסקת במקרים בהם עובד אחד או כמה עובדים, הפועלים בחברה, עוזבים את מקום העבודה ומעוניינים להמשיך להחזיק בפוליסת הביטוח שניתנה להם בעסקה הקבוצתית. מרבית הפוליסות הקבוצתיות, מעניקות למבוטח את האופציה להמשכיות גם אם עזב את הקבוצה מכל סיבה שהיא. במקרים מסוג זה, בהתאם לתנאי ההמשכיות המופיעים בפוליסת הביטוח, יוכל המבוטח לפנות לחברת הביטוח ולרכוש ביטוח בריאות, מבלי שיידרש להליך חיתום ותקופת אכשרה. תנאי פוליסת ההמשך יהיו זהים למעט דבר אחד, המחיר. הנ"ל מתייחס גם לנושא של הביטוח הסיעודי, הכלול, בדרך כלל, בביטוח הבריאות הקבוצתי. כלומר, המבוטח שעזב את הקבוצה ורכש באופן פרטי פוליסת ביטוח, ייהנה מהמשכיות גם בכל הקשור לביטוח הסיעודי, בהתאם לתנאי ההמשכיות המפורטים בפוליסה.

תקנות חידוש או שינוי פרטים

בניגוד למה שקורה בביטוח בריאות פרטי ואישי, הנמשך לאורך כל חייו של המבוטח, פוליסת ביטוח בריאות קבוצתי, נמשכת לתקופה של עד 5 שנים בלבד. בסיום תקופת הביטוח, רק אדם אחד יוכל לקבל החלטה באם לחדש או לא, את הפוליסה – בעל העסק. חברת הביטוח איננה מחויבת להמשיך את הפוליסה בדיוק באותם התנאים שהיו בפוליסה שהסתיימה. במקרים מסוימים, על מנת לחדש את פוליסת הביטוח הקבוצתי, נדרשת הסכמתם של כל המבוטחים הנכללים בקבוצה. התנאים של פוליסת ביטוח בריאות קבוצתי עשויים להשתנות וחלה חובה על חברת הביטוח, ליידע את המבוטחים אודות שינויים אלה. במקרים די חריגים, תהיה חברת הביטוח צריכה לקבל את אישור המבוטחים לשינויים.

תקנות ביטוח בריאות קבוצתי המופיעות בחוק

להלן שתי הגדרות חשובות, אודות ביטוח בריאות וביטוח בריאות קבוצתי, כפי שהן מופיעות בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים:

• הגדת ביטוח בריאות – ביטוח בריאות ביטוח מפני תאונות אישיות או ביטוח מפני מחלות ואשפוז, למעט ביטוח סיכוני תאונה, מחלה ונכות שנוספו לפוליסה לביטוח חיים קבוצתי כהגדרתו בתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (ביטוח חיים קבוצתי), התשנ"ג-1993, כאמור בתקנה 4(א) לתקנות האמורות, ולמעט ביטוח אובדן כושר עבודה, כהגדרתו בתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח אובדן כושר עבודה קבוצתי), התשס"ז-2006;
• הגדרת ביטוח בריאות קבוצתי – ביטוח בריאות שנעשה לקבוצת מבוטחים בפוליסה אחת.

מתעניינים בביטוח בריאות קבוצתי, מוזמנים להתייעץ עם היועצים המקצועיים שלנו ב"פרש קונספט"-חברת הייעוץ המובילה לביטוחי בריאות בישראל. הייעוץ הוא ללא עלות וללא התחייבות.
השאירו פרטים באתר או התקשרו- 077-997-0919