דבר העורך

 

סל התרופות 2020 – לאן?

סל התרופות 2020 יכלול גם הפעם תרופות בעלות של כ 500 מיליון ₪, כאשר הצורך האמיתי עולה על פי ארבע. ביטוח פרטי לתרופות הוא צורך הכרחי לכל אזרח במדינת ישראל, עלותו נמוכה יחסית וחשיבות עצומה. הביטוחים נבדלים האחד מהשני בתנאי הכיסוי ויש לקרוא היטב את האותיות הקטנות ולהבין אותם.

כ-900 תרופות וטכנולוגיות הוגשו השנה לוועדת הסל,בעלות כוללת של שלושה מיליארד שקל. ביניהן כ 750 תרופות ו150 טכנולוגיות חדשות.
דיוני הוועדה נפתחו זה מכבר, בראשה עומד הפעם פרופ' זאב רוטשטיין והתקציב הסופי יקבע לאחר הבחירות.

 

[accordion title="" open1st="0" openAll="0" style=""][accordion_item title="איזה תרופות הוגשו לוועדת הסל?"]

מניסיון העבר ניתן ללמוד שבסופו של דבר ייכנסו לסל לא יותר מ-100 תרופות, לערך, כמו בכל שנה, כשהמועמדות העיקריות הן תרופות לחולים בסוגי הסרטן השונים ומחלות, שרבות מהן נדירות.

בין התרופות שהוגשו לוועדת הסל נמצאות:
סולג'נסמה לטיפול בחולי ניוון שרירים SMA עד גיל שנתיים, תרופה שנחשבת לתרופה היקרה ביותר שאושרה על ידי ה-FDA ומחירה מוערך בכ-7.5 מיליון שקל למטופל. לוקסטורנה לטיפול ביולוגי חדשני לעיוורון, שמחירה מוערך בכארבעה מיליון שקל למטופל, מייזנט לטרשת נפוצה, לינפרזה וטלנזה לחולים חיוביים למוטציות בגן BRCA עם סרטן השד וסרטן הלבלב. קיטרודה, אופדיבו, טסנטריק לחולים גרורתיים עם סרטן ראש-צוואר, ריאות, שד, ועוד גידולים שעשויים להגיב לטיפול האוטואימוני החדשני. טיפולים חדשניים לעמילואידוזיס תורשתית, אקסונדיס וטרנסלרנה לחולי דושן, ויואנז לטיפול בהפרעות קשב, תרופות חדשנות לטיפול בכולסטרול, תרופות חדשות למיגרנה ועוד.

[/accordion_item][/accordion]

[accordion title="" open1st="0" openAll="0" style=""][accordion_item title="יש גם טכנולוגיות חדשות?"]

בנוסף הוגשו בקשות לטכנולוגיות רפואיות חדשות וביניהן:

משאבת אינסולין עם מערכת לניטור רמות הסוכר, טיפולים מתקדמים לחולי COPD, יתר לחץ דם ריאתי ומושתלי ריאה, טיפול בגירוי מוחי עמוק לחולים קשים עם OCD, טיפול בקסדה לטיפול באמצעות שדות חשמליים בסרטן מוח מסוג גליובלסטומה. בדיקה גנומית לאיתור נשים בסיכון לחזרה של סרטן שד גרורתי (Mammaprint); בדיקה לגילוי מוקדם של סרטן ריאה באמצעות CT בקרינה במינון נמוך, בדיקה לגילוי מוקדם של סרטן העור לחולים בסיכון.

אבל, הרב יישארו בחוץ!

[/accordion_item][/accordion]

[accordion title="" open1st="0" openAll="0" style=""][accordion_item title="למה צריך בעצם פוליסת תרופות שאינן בסל?"]

פוליסה לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות היא אחד ממרכיבי הביטוח הפרטי החשובים ביותר שיש.

לתרופות החדשות יש משקל גדול מאוד בהשפעה על תוחלת החיים הצפויה גם של החולה הבודד וגם של האוכלוסייה כולה. בסופו של יום, רב התרופות החדשות נכנסות לסל הבריאות לאחר פרק זמן של 3 עד 6 שנים מהמועד בו הן הופכות להיות זמינות לציבור החולים.

בשלב הראשון, בדרך כלל בשלוש השנים הראשונות שהתרופות קיימות, הן עדיין אינן רשומות כלל, או רשומות במסגרות בודדות בלבד וניתנות לחולים או במסגרת של ניסויים קליניים או על בסיס עבודות ומחקרים שמעידים על יעילותן.

בשלב השני, התרופות נרשמות במאגרים הרשמיים של מדינות או איגודים השונים וחלקן הגדול נרשמות גם בפנקס התרופות של מדינת ישראל, להתוויות שונות.

בשלב השלישי, מרבית התרופות שהוכיחו את יעילותן, ייכנסו תוך פרק זמן כזה או אחר לסל הבריאות.

[/accordion_item][/accordion]

[accordion title="" open1st="0" openAll="0" style=""][accordion_item title="הדינמיקה של פוליסות התרופות בישראל ומה זה סעיף 29 (ג)?"]

פוליסות לכיסוי תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות קיימות במדינת ישראל מאמצע שנות התשעים.

בשלב הראשון, הגדרת התרופה הייתה מאוד שמרנית וכוסו רק תרופות שרשומות במאגר התרופות במועד הפקת הפוליסה. מהר מאוד השתנתה ההגדרה, חברות הביטוח למדו להכיר את הכיסוי ולמדו להתמודד עם הסיכון, הרחיבו את ההגדרה ואפשרו כיסוי ביטוחי גם לתרופות שרשומות במאגרי התרופות של מדינות אחרות מעבר לישראל ותרופות שנכללות בהמלצות של ארגונים וגופים רפואיים ומדעיים שונים.

הצפת השוק בתרופות מתקדמות יצרה לחץ על הפוליסות ועל חברות הביטוח שהחלו לאט לאט ובהדרגה להוסיף לביטוחים, גם כיסוי לתרופות מכח סעיף 29(ג).

סעיף זה, על פי פקודת הרוקחים, מתיר לייבא ארצה תרופה שאינה רשומה בפנקס התרופות של מדינת ישראל ומאפשר לטפל בה בחולה ספציפי על פי המלצת רופא מומחה.

עם האוכל בא התיאבון והשימוש בתרופות במסגרת סעיף 29(ג) הלך וגדל. נכון להיום, חלק משמעותי (למעלה מחמישים אחוז) מהתרופות הניתנות לחולים במסגרת פוליסות הביטוח הפרטיות הן תרופות שניתנות מכח מרשם 29(ג).

[/accordion_item][/accordion]

[accordion title="" open1st="0" openAll="0" style=""][accordion_item title="אז מה עכשיו? מה צריך להיות הדור הבא של הפוליסות?"]

נכון להיום, לצערי, חלק מהחברות מגבילות את סכום הביטוח על פי סעיף זה.

אולם, אין ספק שכבר בקרוב חברות הביטוח יבינו שזה הכיסוי האמיתי, זה הכיסוי שנותן מענה לצורך המשתנה של תרופות חדשניות ויקרות מהרגע שהן אפשריות לשימוש ועד הרגע שהן נכנסות לסל הבריאות (בין 3 ל 10 שנים) ובשביל זה אדם רוכש ביטוח תרופות פרטי.

כבר בקרוב נראה את חברות הביטוח מתחרות בינן לבין עצמן על הרחבת הסעיף החשוב הזה.

בדיוק כפי שההגדרות בפוליסה הורחבו עם הזמן, ככל שהמבטחים למדו להכיר את הסיכון, כך גם הכיסוי על פי סעיף זה יורחב ויגדל, כי זה מה שהמבוטח צריך, והפרמיה כמובן תהיה בהתאם.

הדור הבא של הפוליסות לתרופות יכלול גם כיסוי לטכנולוגיות רפואיות מתקדמות כדוגמת טיפולים גנטיים, שעלותם יקרה מאוד ויהפכו להיות חוד החנית ברפואת של המחר.

פוליסת התרופות שהייתה בעבר כיסוי נלווה לפוליסת ניתוחים וכיסויים אמבולטוריים, הופכת אט אט להיות פוליסה מרכזית שמעניקה כיסוי מציל חיים, לשירותים רפואיים שעלותם גבוהה במיוחד ושאדם ללא ביטוח, סביר להניח , שלעולם לא יוכל לקבל אותם.

[/accordion_item][/accordion]

[accordion title="" open1st="0" openAll="0" style=""][accordion_item title="כל מה שרצית לדעת על ביטוחי תרופות שלא בסל הבריאות"]

מה הוא סל הבריאות: זו רשימת השירותים הרפואיים והתרופות להם זכאים תושבי ישראל על ידי קופות החולים, במימון המדינה, בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מי קובע את סל הבריאות: סל הבריאות מתעדכן אחת לשנה על ידי וועדה ציבורית כאשר היקף התקציב לעדכון נקבע על ידי הממשלה מידי שנה. סל הבריאות לא חל על בתי החולים.

כמה מהצורך מכסה הסל? רמת הרפואה בישראל גבוהה והיקף השירותים הניתנים מכח הסל רחב אבל מתוך תקציב של 3 מיליארד ₪ בשנה הנדרש לעדכון תרופות וטכנולוגיות, מעמידה המדינה בשנים האחרונות, חמש מאוד מיליון ₪ בלבד.

תרופות רשומות: לאחר פרק זמן שיכול לנוע בין שלוש לעשר שנים, תרופות מוכנסות לסל הבריאות, על ידי וועדת הטכנולוגיות. בטרם כניסה לסל, יכולה התרופה להיות רשומה במאגר התרופות של משרד הבריאות, מותרת לשימוש אבל לא ממומנת על ידי קופות החולים. במקרים אילו תמומן התרופה על ידי חברת הביטוח למי שיש ברשותו ביטוח.

מה זה מרשם 29/ג: מרשם שמאפשר לחולה לקבל תרופה שאינה רשומה בישראל כלל או אינה רשומה להתוויה הנדרשת לחולה. בחלק מהפוליסות יש כיסוי במסגרת פרק התרופות גם לתרופות הניתנות במסגרת מרשם זה.

למה בפוליסה שלי אין כיסוי לפי 29/ג? מדובר בכסוי חדש יחסית ובפוליסות הוותיקות יותר הכיסוי החשוב הזה חסר עדיין. בחידושים אנו מקפידים להכניס לכל פוליסה גם כיסוי לתרופות על פי פרשם 29/ג

מה הנקודות שצריך לשים לב אליהם בכיסוי לתרופות שלא בסל? הנקודות העיקריות עליהם יש להפקיד הן כיסוי לתרופות הניתנות עם מרשם מיוחד 29/ג וכיסוי לתרופות המומלצות על פי אבחון גנטי אישי .

מה זו תרופה אימונותרפית והאם מכוסה בפוליסה? תרופה אימונותרפית היא תרופה שמאפשרת למערכת החיסון של הגוף להילחם בכוחות עצמו בתאי הסרטן. מדובר בדור חדש של תרופות שמייצר תקווה ועתיד מבטיח לטיפול העתידי בסרטן.

מה זה אבחון תרופתי גנטי? היום ידוע שלכל גידול יש מבנה גנטי ייחודי. מקובל לבצע בדיקה גנטית של רקמת הגידול על מנת לזהות את המבנה הגנטי של הגידול המדובר וכך להתאים לו טיפול תרופתי ייחודי שמתאים בדיוק לגידול הספציפי שממנו סובל המבוטח. מדובר בבדיקה יקרה שמכוסה בפוליסות הבריאות החדשות.

מה השימוש בפוליסות התרופות? השימוש בפרק התרופות בפוליסות עולה מידי שנה בשנה, בשנת 2019 (עד היום) שולמו תביעות תרופות ללקוחותינו בשווי של 3.5 מיליון ₪ סכום כפול מזה ששולם בשנה שעברה. הביקוש רק ילך ויגבר בגלל שקצב פתוח התרופות גדול והיכולת הממונית של סל הבריאות מקובעת.

[/accordion_item][/accordion]

[accordion title="" open1st="0" openAll="0" style=""][accordion_item title="כיסוים חדשים בפוליסת המאסטר של פרש קונספט"]

הדפסת אברים: הדפסת תלת מיימד של איברים נדרשת לכמה מטרות: להמחשה לפני ניתוח מתן מידע מפורט למנתח לפני ביצוע הניתוח או הטיפול הרפואי. ו/או הדפסת תלת מיימד של איבר לצורך השתלתו בגוף המבוטח במהלך ניתוח, ו/או הדפסת תלת מיימד של מכשור עזר רפואי הנדרש במהלך הניתוח לצורך השתלת האיבר המודפס.

טיפולי שיקום דיגיטלי: מבוטח שעבר ניתוח להחלפת פרק ירך או פרק ברך יבצע את השיקום לאחר הניתוח בביתו באמצעות מערכת שיקום דיגיטלית אשר מנחה את החולה ומדריכה אותו באמצעות אפליקציה ממוחשבת מפוקחת על ידי פיזיוטרפיסט שיקומי ועוקבת אחר ביצועיו.

כיסוי לחוות דעת רפואית מורחבת: המבוטח יוכל לקבל סקירת מידע עולמית וביצוע מחקר רפואי אישי ממאגרי מידע דיגיטליים בהקשר לבעיה רפואית ממנה סובל המבוטח, הכולל תקציר כתוב בשפה העברית המסכם את תוצאות החיפוש חתום ע"י רופא ו/או מידען רפואי. מטרת חוות הדעת או המחקר הרפואי האישי הוא קביעת אבחנה רפואית או דרך טיפול בבעיה או בדיקת ממצאים רפואיים או פענוח של בדיקות רפואיות.

[/accordion_item][/accordion]

[accordion title="" open1st="0" openAll="0" style=""][accordion_item title="חדש! שת'פ עם הדסה לטובת לקוחותינו"]

[/accordion_item][/accordion]